به گزارش خبرنگار مهر، محمد مهدی ناصحی مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری که در امروز ۲۰ مرداد به مناسبت روز خبرنگار در سازمان بیمه سلامت ایران برگزار شد گفت: در ۱۲ روز گذشته، بخش خبرنگاران عزیز با حادثه‌ای تلخ روبه‌رو شد و تعدادی از این عزیزان به شهادت رسیدند و این موضوع برای همه ما هم قابل ستایش از نظر فداکاری و هم موجب ابراز همدردی است. ان‌شاءالله این جنایت‌ها قطع شود و گفته می‌شود در یکی از شب‌ها در غزه به چادر خبرنگاران حمله شد و پنج نفر از آنان به شهادت رسیدند، این حادثه نشان می‌دهد که برخی از واقعیت‌ها نگرانی‌های خاصی برای کسانی که همیشه در تاریکی هستند، ایجاد می‌کند.
وی افزود: ما نیز در کشورمان در حوزه‌های مختلف، به‌ویژه در بخش نظامی و حوزه دانشمندان هسته‌ای، حوادث ناگواری را تجربه کرده‌ایم و دانشمندان و مردم بی‌گناهی به شهادت رسیده‌اند. زحمات همه این عزیزان گرامی است.
به گفته ناصحی؛ در همین ایام، در حوزه خدمات درمانی و بیمه‌ای نیز اقدامات مهمی در جریان بوده است و بخش بیمه بستری و سرپایی به‌طور مداوم در حال ارائه خدمات بوده و این روند در مراکز دانشگاهی، بخش خصوصی، کلینیک‌ها و بیمارستان‌های خصوصی ادامه یافته است.
وی ادامه داد: به‌ویژه در همان ایام جنگ ۱۲ روزه و روزهای پیرامون آن، بیش از ۸ هزار میلیارد تومان به مؤسسات درمانی پرداخت شد تا چرخه فعالیت آن‌ها ادامه پیدا کند و منابع عمومی کشور در خدمت سلامت مردم باقی بماند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، اعلام کرد: پرداخت‌ها در حال انجام است و پیگیری‌ها به صورت جدی از بخش‌های مختلف، چه در نظام بانکی، چه از طریق سازمان برنامه و چه با دستور شخص وزیر بهداشت، در جریان است و سازمان بیمه سلامت در حال اجرای برنامه‌هایی است که ان‌شاءالله موجب کاهش فاصله خدمات شود.
۶۹ بیماری صعب العلاج در سامانه‌های بیمه سلامت ثبت شد
به گفته وی، تاکنون ۶۹ بیماری صعب العلاج در سامانه‌های بیمه سلامت ثبت شده و بسته‌های خدماتی در این سامانه‌ها قرار دارد که مردم و بیماران می‌توانند بدون مراجعه حضوری به مراکز بیمه سلامت، خدمات دریافت کنند.
وی افزود: به طور خودکار سهم این خدمات در حدود ۸۵ درصد بودجه صندوق بیمارستان‌ها و مراکز درمانی است. چه برای بیماران و چه برای سلامت عمومی، شاید جای سوال باشد که چرا بخشی از خدمات استفاده نمی‌شود، اما بخش عمده هزینه‌ها صرف حوزه دارو می‌شود که سهم آن نیز حدود ۸۵ درصد است و مردم برای دریافت ۱۵ تا ۲۰ درصد باقی‌مانده خدمات، نیازمند ارائه فاکتور و مدارک هستند که در استان‌ها این روند در حال فعال‌سازی است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: در مقطعی وقفه‌ای در اتصال سرویس‌های تامین اجتماعی ایجاد شد که اکنون در حال رفع است. البته مشکلاتی در پرداخت‌ها به دلیل افزایش قیمت دارو، تجهیزات پزشکی و برخی خدمات به‌وجود آمده که با رشد تعرفه‌ها همزمان شده است و قانونگذار و تامین‌کنندگان بودجه به این موضوع اذعان دارند، اما منابع عمومی کشور اجازه نداد در بحث تامین اعتبار به سقف موردنظر برسیم.
وی خاطرنشان کرد: یکی از اقدامات مهم سازمان، ایجاد معاونت پیشگیری است که در همین راستا کارهای مهمی در توسعه انجام داده‌ایم. حدود پنج درصد از اعتبارات سازمان به این بخش اختصاص یافته و شورای عالی بیمه در حال بررسی نهایی این طرح است. صرفاً نگاه درمانی برای بیمه‌های پایه کافی نیست؛ اگر اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه انجام نشود، سلامت پایدار ایجاد نخواهد شد و صرف هزینه‌های درمانی فایده چندانی نخواهد داشت.
به گفته ناصحی؛ هدف‌گذاری سازمان در مدارس، مهدکودک‌ها، اطلاع‌رسانی و آموزش ملی برای ارتقای سواد سلامت مردم است. در حوزه تربیت‌بدنی نیز تفاهماتی انجام شده تا با همکاری دستگاه‌های مرتبط، گام‌های عملی در جهت پیشگیری از بیماری‌ها برداشته شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، درباره اقدامات پیشگیری و نسخه الکترونیک گفت: با همکاری صدا و سیما، تلاش می‌کنیم برنامه‌های پیشگیری را بر اساس اولویت‌های کشور پیش ببریم و در این مسیر آماده ارائه خدمت هستیم.
۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده است
وی ادامه داد: در حوزه نسخه الکترونیک، تاکنون بیش از ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده است و در سال ۱۴۰۴ تا کنون حدود ۳۱ میلیون نسخه الکترونیک صادر شده است و این روند حتی در شرایط جنگ و نوسانات موجود ادامه داشته است.
به گفته ناصحی؛ هرچند پیش‌بینی شده بود که در اجرا با مشکلاتی مواجه شویم، اما خوشبختانه بیش از سه میلیون خدمت به هموطنان ارائه شده است بدون اینکه نقدینگی برای آن‌ها ایجاد شود، زیرا خدمات در پوشش بیمه‌شان قرار گرفته است.
وی گفت: همچنین، با پیش‌بینی‌های انجام‌شده و ابلاغ‌های مربوطه، جلسه‌ای در حوزه پدافند غیرعامل بیمه‌ها و سلامت برگزار کردیم و از قبل آمادگی لازم برای مدیریت شرایط فراهم شده بود.
کشیدن دندان بیمه شد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین گفت: تعداد خدمات تحت پوشش بیمه پایه سلامت از ۱۴ خدمت به ۲۰ خدمت افزایش یافته است، به‌ویژه در حوزه سلامت کودکان در سطوح مختلف است.
وی افزود: کشیدن دندان نیز اکنون به عنوان یکی از خدمات تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفته است، که برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی ارائه می‌شود و این خدمت در مراکز خصوصی نیز بسته به نوع مالکیت، بر اساس قرارداد با دندانپزشکان انجام می‌شود.
ناصحی بیان کرد: حدود دوازده خدمت پزشکی پیش‌بینی شده که توسط سازمان ارائه شده و پیشنهادهای سلامت در این زمینه به سازمان ارسال شده است. این خدمات در جهت تکمیل بسته‌های بیمه‌ای و ارتقای پوشش سلامت مردم در حال توسعه است.
قیمت واقعی دارو به بیمه فشار وارد می کند
ناصحی درباره وضعیت خدمات روانشناسی و دارویی گفت: در حوزه روانشناسی و روانپزشکی، سال گذشته حدود ۱۱ میلیارد تومان قرارداد داشتیم که این موضوع اهمیت بالای این خدمات را نشان می‌دهد. در شرایط کنونی بیمه‌ها و با توجه به مطالبات موجود، باید نگاه ویژه‌ای به تامین دارو داشته باشیم.
وی تاکید کرد: صنعت دارو باید حفظ شود و اگر افزایش قیمت دارو واقعی و منطقی باشد، این موضوع قطعاً به اعتبارات بیمه سلامت و سایر بیمه‌ها فشار وارد می‌کند. بنابراین لازم است این مسئله در قانون یا متمم بودجه پیش‌بینی شود یا منابع مشخصی برای ارز دارو در نظر گرفته شود تا بتوانیم قیمت دارو را پوشش دهیم.
به گفته وی؛ در غیر این صورت، سهم بیمه‌ها ثابت خواهد ماند ولی سهم پرداختی مردم افزایش می‌یابد که ممکن است دسترسی به دارو را برای برخی بیماران دشوار کند.
نقص اصلی صندوق بیمه روستایی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، درباره وضعیت بیمه روستایی و عشایری توضیح داد: بیشتر جمعیت روستایی و عشایری تحت پوشش بیمه سلامت هستند و بیش از چند میلیون نفر خدمات درمانی خود را در بخش دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند که در حال حاضر حدود ۹۵ درصد این خدمات پوشش داده شده است و پیش‌بینی می‌شود با رعایت کامل نظام ارجاع، این پوشش در آینده به ۱۰۰ درصد نیز برسد.
وی تاکید کرد: خوشبختانه در این بخش وقفه‌ای در پوشش بیمه‌ای ایجاد نشده و علی‌رغم کمبود منابع، سال گذشته هزینه‌های صندوق روستایی و عشایری تامین شود و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز دچار مشکل نشدند.
ناصحی با بیان اینکه نقص اصلی صندوق بیمه روستایی و عشایری مربوط به میزان سرانه است، افزود: سرانه‌ای که به ازای هر نفر یا خانوار باید پرداخت شود، در سرانه کلی سازمان کمتر از یک سوم است.
وی ادامه داد: امید است در سال ۱۴۰۵ با پیگیری‌های مستمر، این موضوع اصلاح شود و مبلغ ۳۹ همت تعیین شده برای صندوق روستایی طبق قانون به طور کامل دریافت شود؛ زیرا مابقی منابع فعلا به صورت بدهی باقی مانده است و باید تلاش شود این منابع به موقع وصول شود تا خدمات بهتر ادامه یابد.
آخرین وضعیت حمایت بیمه از کودکان زیر ۷ سال
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پاسخ به سوال خبرنگار مهر درباره حمایت بیمه از کودکان زیر ۷ سال و رایگان بودن خدمات اظهار داشت: پرداخت هزینه‌های مربوط به درمان کودکان به صورت رایگان انجام شده است و این موضوع فشار قابل توجهی بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان وارد کرده است، چرا که این بیمارستان‌ها عمدتاً درآمد دیگری ندارند.
وی افزود: ما تعهد کرده بودیم و نشستی برگزار شد که در آن تصمیم گرفته شد درصدی از هزینه‌ها، حتی تا ۵۰ درصد، توسط بیمه‌ها به بیمارستان‌های کودکان کمک شود و این همکاری بین بیمه سلامت و سایر بیمه‌های پایه انجام گرفت، اما به دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، تداوم این حمایت ممکن نشد.
ناصحی بیان کرد: امیدواریم این حمایت مجدداً بازگردد، زیرا این بیمارستان‌ها جزو مراکز درآمدزا نیستند و قادر به تامین هزینه‌ها به تنهایی نیستند.
وی تاکید کرد: اجرای این امر وابسته به اصلاح نظام ارجاع است؛ اگر کودک زیر ۷ سال به مراکز دولتی و دانشگاهی ارجاع شود، باید ۱۰۰ درصد هزینه‌های درمانی او پوشش داده شود. در غیر این صورت، ممکن است کلینیک‌ها و بیمارستان‌های دولتی بدون برنامه شلوغ شوند و بیماران به صورت بی‌رویه از یک درمانگاه به درمانگاه دیگر مراجعه کنند که این امر موجب هدررفت وقت پزشک، بیمار و افزایش هزینه‌ها خواهد شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره اجرای طرح دارویار گفت: تفکر اصلی طرح دارویار این بود که منابع به سمت مصرف‌کننده نهایی سوق داده شود و در ابتدای چرخه دارویی قرار نگیرد تا از قاچاق و سوءاستفاده‌های احتمالی جلوگیری شود. در ابتدای اجرای طرح، عملکرد خوبی مشاهده شد و سهم پرداخت از جیب مردم پایین بود، با توجه به قیمت دارو در آن زمان بود.
وی افزود: با این حال، به تدریج و با افزایش چندباره قیمت داروها در طول سال، برخی از این موارد در قیمت‌های بیمه‌ای اعمال نشد و فاصله‌ای بین قیمت واقعی و قیمت بیمه‌ای به وجود آمد که نیاز به اصلاح دارد و این قیمت‌ها باید توسط شورای عالی بیمه و سازمان برنامه تایید شوند، اما در برخی مواقع تفاوت قیمتی ایجاد شده است.
ناصحی گفت: برای جبران این موضوع، امسال منابعی برای سازمان بیمه سلامت جهت پرداخت یارانه در طرح دارویار در نظر گرفته شده است، اما متأسفانه تخصیص این منابع با تأخیر انجام می‌شود که نیازمند اصلاح و تسریع است و در جلسه‌ای با معاون برنامه توافق شد که پرداخت یارانه دارو به طور کامل و به شکل مؤثر در کشور انجام شود و این مهم باید محقق شود.
کمبود بودجه صندوق
وی افزود: نقش بیمه پایه در تامین این منابع نقش فعالی نیست و بیشتر به عنوان تامین‌کننده اطلاعات عمل می‌کند؛ اسناد لازم تاکنون ارائه شده و انتظار می‌رود سازمان برنامه و سازمان هدفمندی یارانه‌ها پرداخت‌ها را انجام دهند.
ناصحی با بیان اینکه بیشتر هزینه‌های دارویی و سایر هزینه‌های درمانی بیماران توسط بیمه پایه پوشش داده می‌شود، افزود: علاوه بر خدمات بیمه پایه، صندوق بیمه سلامت به صورت مازاد این خدمات را برای سازمان تامین اجتماعی و نیروهای مسلح نیز تحت پوشش قرار می‌دهد و این پوشش خارج از بسته‌های بیمه‌ای موجود است و پرداخت‌ها به صورت موردی و پس از ارائه اسناد و مدارک بررسی و تخصیص داده می‌شود، لبته گاهی به دلیل فرآیندهای اداری این پرداخت‌ها با تاخیر به سازمان‌های مربوطه صورت می‌گیرد که البته مستلزم دریافت گزارش دقیق کار است و هر مبلغی که پرداخت شود، مستندات آن موجود است.
وی در پاسخ به سوال درباره کمبود بودجه صندوق گفت: در پیش‌بینی‌ها، ۱۲ سال پیش تمام جوانب در نظر گرفته شده بود و تلاش شده است تمامی بیماران سرطانی و سایر گروه‌های نیازمند تحت پوشش کامل قرار گیرند که البته اعتبار لازم برای این امر چند برابر شده است و عدد واقعی حداقل ۳ برابر پیش‌بینی اولیه است.
وی گفت: امید است در سال ۱۴۰۵ هم دولت و هم مجلس اعتبارات لازم را به صندوق اختصاص دهند تا بتوانند به طور کامل هزینه‌های درمانی مردم را پوشش دهند.
به گفته ناصحی، هدف نهایی این است که تمامی هزینه‌های بیماران توسط دولت، بیمه‌های پایه سلامت یا مجاری قانونی پیش‌بینی شده، تامین و پشتیبانی شود، بدون اینکه خانواده بیماران متحمل هزینه سنگین شوند.
ناصحی تاکید کرد: هرچند صندوق به مردم کمک می‌کند، اما افزایش روزافزون هزینه‌های دارویی، تجهیزات و سایر هزینه‌های حوزه سلامت باعث شده که اثر بخشی خدمات کمی کاهش یابد که باید این موضوع مورد توجه قرار گیرد.
نظرات کاربران