به گزارش خبرگزاری مهر به نقل از مرکز امور مشتریان و اطلاع رسانی سازمان بیمه سلامت ایران، این سازمان در پاسخ به سوالات بیمه شدگان، فرآیند نظام ارجاع در برنامه پزشکی خانواده و ارجاع به سطوح تخصصی و فوق تخصصی را توضیح داده که در ادامه می‌آید.
در برنامه پزشکی خانواده، پزشک خانواده نقش کلیدی در هدایت بیمه‌شده به سطوح بالاتر درمان دارد. نظام ارجاع، باعث می‌شود فرد بدون نیاز ضروری به پزشک متخصص و فوق تخصص مراجعه نکند و در صورت نیاز، مسیر درمان او از طریق سیستم، هدایت و هزینه‌ها به‌درستی مدیریت شود. اگر نمی‌دانید چگونه ارجاع بگیرید، این راهنما دقیقاً برای شماست.
نظام ارجاع چیست و چرا باید از آن پیروی کنیم؟ نظام ارجاع یعنی بیمه‌شده ابتدا باید به پزشک خانواده مراجعه کند و با تشخیص ایشان، با کد ارجاع به پزشک متخصص و یا فوق تخصص ارجاع داده شود. این فرایند با هدف کنترل هزینه‌ها، بهبود کیفیت درمان و کاهش سردرگمی بیماران اجرا می‌شود.
چه کسانی مشمول نظام ارجاع هستند؟
تمامی بیمه تحت پوشش صندوق بیمه روستاییان و عشایر، بیمه شدگان ساکن در استان‌های فارس و مازندران و بیمه شدگان تحت پوشش صندوق سایر اقشار نظام ارجاع یک در تمامی استان‌ها و تمامی بیمه شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی ایرانیان در تمامی استان‌ها به جز استان تهران. مراحل گرفتن ارجاع چگونه است؟ الف) بیمه شده صندوق روستاییان و عشایر.
۱. مراجعه به مرکز خدمات جامع سلامت روستایی تحت پوشش.
۲. معاینه و ثبت نسخه در سامانه نسخه‌نویسی توسط پزشک
خانواده .۳. ثبت ارجاع الکترونیکی در سامانه‌های سطح اول وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی یا در شرایط خاص که امکان ثبت ارجاع الکترونیکی مقدور نباشد، صدور فرم کاغذی ارجاع توسط پزشک خانواده.
۴. مراجعه به متخصص و یا فوق تخصص. ب) سایر بیمه شده دو استان فارس و مازندران، صندوق بیمه سلامت همگانی و سایر اقشار نظام ارجاع یک ۱. مراجعه به پزشک خانواده منتسب. ۲. معاینه و ثبت نسخه در سامانه نسخه‌نویسی توسط پزشک خانواده .۳. ثبت ارجاع الکترونیکی در سامانه نسخه نویسی الکترونیک یا در شرایط خاص که امکان ثبت ارجاع الکترونیکی مقدور نباشد، صدور فرم کاغذی ارجاع توسط پزشک خانواده .۴. مراجعه به متخصص و یا فوق تخصص.
در صورت نبود پزشک خانواده یا تعطیلی مرکز، چه باید کرد؟
۱. در برنامه پزشک خانواده روستایی: در صورت نبود پزشک خانواده یا تعطیلی مرکز، بیمه شده صندوق روستایی و عشایر می‌تواند به نزدیک ترین مرکز خدمات جامع سلامت مراجعه کنند و در صورتی که بیماری بیمه شده اورژانسی باشد، بدون دریافت کد ارجاع مستقیماً بیمه شده می‌تواند به اورژانس بیمارستان مراجعه کنند.
۲. در برنامه پزشک خانواده شهری (دو استان فارس و مازندران): در صورت عدم حضور پزشک خانواده، امکان مراجعه به پزشک جانشین و یا اورژانس بیمارستان‌های دولتی میسر است.
۳. در صندوق بیمه سلامت همگانی و سایر اقشار نظام ارجاع یک: در صورت عدم حضور پزشک خانواده، امکان مراجعه به پزشک جانشین و یا اورژانس بیمارستان‌های دولتی میسر است. آیا برگه ارجاع فقط برای یک‌بار مراجعه است؟ برای تمامی بیمه شدگان تحت پوشش نظام ارجاع، پزشک خانواده امکان تعیین مدت اعتبار کد ارجاع را دارد.
به صورت پیش فرض، اعتبار کد ارجاع از تاریخ تجویز و ثبت ارجاع در سامانه نسخه نویسی الکترونیک، تا پایان ماه بعد معتبر است.
در صورت عدم دریافت ارجاع، آیا بیمه هزینه‌ها را پرداخت می‌کند؟
تمامی بیمه شدگان تحت پوشش نظام ارجاع ملزم به رعایت سیستم ارجاع هستند و در صورت رعایت نکردن نظام ارجاع تمام هزینه‌ها به عهده بیمه شده است. نظام ارجاع ابزاری برای نظم‌بخشی به خدمات سلامت و کنترل هزینه‌ها است.
با رعایت مسیر ارجاع از پزشک خانواده به متخصص و یا فوق تخصص، هم درمان شما مؤثرتر خواهد بود، هم از حمایت مالی بیمه‌نامه به‌طور کامل بهره‌مند می‌شوید و هم هزینه‌های کمتری را متقبل خواهید شد. برای گرفتن بهترین نتیجه، همیشه اطلاعات خود را درباره مسیر درمانی و مرکز سلامت محل سکونت، به‌روز نگه دارید.
نظرات کاربران