مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تاکید کرد که بیمه پنج دهک اول درآمدی جامعه همچنان رایگان است.
محمد مهدی ناصحی در نشست خبری که امروز (۲۰ مرداد) برگزار شد، اظهار کرد: شاهد بروز اتفاقات ناگواری طی جنگ ۱۲ روزه به ویژه در حوزه نظامی و هسته‌ای کشور بودیم و تعدادی از مردم بی‌گناه نیز جان خود را در این جنگ از دست دادند.
وی با بیان اینکه پوشش بیمه سلامت برای ۵ دهک اول جامعه به صورت رایگان است، گفت: تخفیف‌هایی برای پوشش بیمه‌ای سایر دهک‌ها درنظر گرفته‌ایم. سازمان بیمه سلامت، ۸ هزار میلیارد تومان طی جنگ ۱۲ روزه به موسسات پرداخت کرد تا خدمات‌رسانی ادامه داشته باشد. امیدواریم پرداخت‌های مستمر به موسسات از طریق نظام مالی از طریق نظام مالی، سازمان برنامه‌وبودجه و بانک‌ها انجام شود. البته در بخشی از پرداخت مالیات مراکز، وقفه‌ای ایجاد شده که این وقفه به چهار ماه رسیده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج تصریح کرد: تعداد گروه‌های تحت پوشش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج ۱۳۰ گروه هستند که ۶۹ خدمت برای این بیماری‌ها در سامانه‌ها تعریف شده است. اعتبار ۱۲.۴ همتی برای این صندوق در سال جاری برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج درنظر گرفته شده که با توجه به افزایش تعرفه‌ها و افزایش قیمت دارو به منابع بیشتری نیاز داریم. ۸۵ درصد از اعتبارات به صورت خودکار و بدون مراجعه مستقیم به دفاتر بیمه سلامت انجام می‌شود. وقفه‌هایی در زمینه پرداخت در سامانه‌های تامین اجتماعی وجود داشت که این مشکلات در حال رفع است و مشکلات بیمه‌ای نیز کنترل می‌شود.
وی با بیان اینکه معاونت «پیشگیری» در سازمان بیمه سلامت ایجاد شده، توضیح داد: پیشنهاد داده‌ایم که ۵ درصد از اعتبارات بند «چ» به حوزه پیشگیری تخصیص یابد. نگاه به موضوع پیشگیری نباید به نگاه بیمه‌ای محدود شود و به طور قطع می‌بایست برای پیشگیری سرمایه‌گذاری کرد. سازمان بیمه سلامت برای آموزش در حوزه پیشگیری در زمینه آموزش مدارس، مهدکودک‌ها و آموزش عمومی سرمایه‌گذاری کرده و تفاهم‌نامه‌ای وزارت ورزش و صدا و سیما برای ارتقا موضوع پیشگیری منعقد کرده‌ایم.
ناصحی با بیان اینکه از زمان اجرای نسخه الکترونیک تا به امروز ۴۵۶ میلیون نسخه الکترونیک در کشور صادر شده، توضیح داد: همچنین ۳۱ میلیون نسخه الکترونیک در سال جاری صادر شده که نشان از استمرار روند نوسازی دارد. همچنین بیش از ۳ میلیون خدمت در ۱۲ روز جنگ نیز به مردم ارائه شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در بخش دوم سخنان خود و در پاسخ به پرسش یک خبرنگار مبنی بر ارائه خدمات دندانپزشکی توضیح داد: خدمات دندانپزشکی جزو خدمات گران به حساب می‌آید اما تعداد خدمات تحت پوشش بیمه سلامت از ۱۴ مورد به ۲۰ مورد افزایش پیدا کرده است. خدمات دندانپزشکی برای مادران باردار و کودکان در مراکز بهداشتی به صورت رایگان ارائه می‌شود و در مراکز خصوصی نیز بر اساس تعرفه است. همچنین بینی کرده‌ایم که مبلغ ۱۲ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان برای هر بیمار مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج در حوزه دندانپزشکی در نظر بگیریم و سقفی برای سایر بیماران تعیین نشده است.
او درباره خدمات روانشناسی تحت پوشش بیمه سلامت به یک خبرنگار گفت: شش خدمت بزرگ روانشناسی به سامانه‌های بیمه سلامت اضافه شده و این بیمه با ۹ مرکز قرارداد دارد. متاسفانه خدمات روانشناسی چندان مورد استقبال قرار نگرفته است و در این زمینه طی سال گذشته ۱۱ میلیارد تومان هزینه کرده‌ایم.
ناصحی با بیان اینکه صنعت داروی کشور می‌بایست پابرجا بماند، توضیح داد: افزایش قیمت دارو سبب شده که فشار مالی بر سازمان‌های بیمه‌گر وارد شود و موضوع افزایش قیمت دارو می‌بایست از طریق پیش بینی بودجه یا متمم‌ها جبران شود. اگر موضوع پیش‌بینی بودجه یا افزایش متمم‌ها لحاظ نشود، پرداخت از جیب مردم افزایش می‌یابد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران درباره وضعیت وضعیت صندوق بیمه عشایر روستاییان گفت: اغلب جمعیت روستایی و عشایری کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند چندین میلیون نفر از آنها خدمات درمانی را در بخش دولتی و دانشگاهی دریافت می‌کنند. در حال حاضر، حدود ۹۵ خدمات تحت پوشش بیمه است و پیش بینی می‌شود که پوشش بیمه‌ای خدمات برای این افراد با اجرای کامل نظام ارجاع به صورت ۱۰۰ درصدی شود.
ناصحی با بیان اینکه خوشبختانه وقفه‌ای در ارائه خدمات به عشایر و روستاییان ایجاد نشده، توضیح داد؛ اگرچه با مسائل و محدودیت‌هایی مانند محدودیت‌های منابع مواجه هستیم اما هزینه‌های صندوق روستایی و عشایر طی سال گذشته تامین شد و دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور با مشکل خاصی در این زمینه مواجه نشدند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان درباره چالش‌های صندوق روستاییان و عشایر توضیح داد: میزان سرانه‌ای که می‌بایست به ازای هر نفر یا خانوار پرداخت شود، کمتر از یک سوم سرانه کلی سازمان بیمه سلامت است. با توجه به پیگیری‌های مستمری که انجام می‌دهیم امیدوارم که این موضوع در سال آینده اصلاح شود و مبلغ ۳۹ همت پیش‌بینی شده براساس قانون به طور کامل تخصیص دهند. در حال حاضر، بخش قابل توجهی از منابع به صورت بدهی باقیمانده است و این بدهی‌ها می‌بایست در اسرع وقت وصول شود تا خدمات بدون اختلال ارائه شود.
ناصحی در بخش دیگر سخنان خود درباره هزینه‌های ناشی از درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال گفت: درمان رایگان کودکان کمتر از ۷ سال سبب فشار زیاد بر نقدینگی بیمارستان‌های کودکان شده است؛ چرا که بیمارستان‌های کودکان منابع درآمدی دیگری ندارند. بر اساس نتایج یک نشست، تصمیم گرفته شده که بیمه‌ها حتی به میزان ۵۰ درصد در زمینه هزینه‌ها به بیمارستان‌ها کمک کنند. اگر خواهان پرداخت هزینه‌ها به بیمه‌ها هستیم می‌بایست همکاری میان بیمه سلامت و سایر بیمه‌های پایه شکل گیرد؛ اما به دلیل کمبود منابع در پایان سال گذشته، ادامه این حمایت ممکن نشد.
وی با بیان اینکه امیدواریم که حمایت از بیمارستان‌های کودکان بار دیگر برقرار شود، تصریح کرد: بیمارستان‌های کودکان به دلیل اینکه درآمدزا نیستند، نمی‌توانند هزینه‌های خود را به تنهایی تامین کنند. من بر این باور هستم که درمان کودکان کمتر از ۷ سال به اجرای نظام ارجاع نیاز دارد. اگر یک کودک از طریق نظام ارجاع به مراکز درمانی معرفی شود، هزینه‌ها می‌بایست به صورت ۱۰۰ درصدی پوشش داده شود. اگر مراجعه به کلینیک‌ها و بیمارستان‌ها به صورت بی‌برنامه باشد، شاهد افزایش مراجعه به مراکز درمانی هستیم که این موضوع سبب هدر رفت وقت پزشکان و افزایش هزینه‌ها می‌شود.
مدیرعامل بیمه سلامت درباره اجرای طرح دارویار گفت: هدف اصلی اجرای طرح دارویار این است که منابع به مصرف کننده نهایی برسد تا از سوء استفاده‌های احتمالی و قاچاق جلوگیری کرد. عملکرد این طرح در آغاز اجرا خوب بود و سهم مردم از پرداخت کاهش یافت اما بخشی از افزایش قیمت داروها به دلیل افزایش چند بار قیمت داروها در طی سال در قیمت‌های بیمه‌ای اعلام نشد و فاصله میان قیمت واقعی و قیمت بیمه‌ای ایجاد شد که این امر به اصلاح نیاز دارد. قیمت‌ها می‌بایست مورد تایید شورای عالی بیمه و سازمان برنامه و بودجه باشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوالی درباره کمبود بودجه صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج توضیح داد: هنگام ایجاد این صندوق پیش بینی شد که تمام بیماران مبتلا به سرطان و سایر ۱۲ گروه نیازمند تحت پوشش کامل قرار گیرد اما اعتبار مورد نیاز برای این صندوق حداقل سه برابر برآورد اولیه است. امیدواریم که دولت و مجلس اعتبار کافی مورد نیاز صندوق حمایت از بیماران خاص و صب العلاج را اختصاص دهند تا بتوانیم تمام هزینه‌ها را پوشش دهیم. هدف از اجرای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج این است که هیچ خانواده‌ای به دلیل بیماری با فشار مالی سنگین روبرو نشود و تمام هزینه‌ها توسط دولت و بیمه‌های پایه تامین شود. اگرچه نقش صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج یک نقش حمایتی مهم است اما افزایش مداوم هزینه‌های دارو، تجهیزات و ملزومات حوزه سلامت سبب می‌شود که با موضوع کاهش نسبی اثرگذاری این خدمات مواجه شویم و این موضوع می‌بایست در کانون توجه سیاستگذاران قرار گیرد.
وی گفت: بیماران مبتلا به سرطان، بیماران کلیوی، بیماران دیالیزی، بیماران مبتلا به MS و SMA بیشترین بیماران صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج هستند.
وی در پاسخ به سوال ایسنا درباره پوشش بیمه ای خدمات پرستاری در منزل، گفت: کشور در مسیر سالمندی قرار دارد و پیش‌بینی‌ها بیانگر این است که جمعیت قابل توجهی از کشور طی سال‌های آینده سالمند خواهد بود. تمام ارکان‌های حکومت و دولت می‌بایست به موضوع سالمندی توجه کنند.
ناصحی با بیان اینکه بسته‌هایی برای سالمندان می‌بایست تعریف شود، توضیح داد: پیش‌بینی شده که افراد بالای ۶۵ سال مشمول دریافت چه بسته‌هایی شوند و اولین گام در این زمینه برداشته شده است. روز گذشته، جلسه نهایی در ارتباط با چگونگی ارائه بسته‌های افراد بالای ۶۵ سال برگزار شد. با توجه به دستور رئیس‌جمهور تصمیم گرفته شد که بیمه‌های سلامت و دانا تمام هزینه‌های سرپایی و بستری سالمندان مشمول بیمه کشوری که تحت پوشش بیمه سلامت هستند را در گام اول انجام دهند. مابه‌التفاوت پرداخت این افراد در بخش VIP را بیمه دانا انجام می‌دهد.
وی با بیان اینکه پوشش بیمه خدمات پرستاری در منزل نیز از جهت بیمه توجیه دارد، گفت: مسائل مربوط به این موضوع انجام شده و تعرفه‌های آن در شورای عالی بیمه تصویب شده و امیدواریم که این کار در اسرع وقت انجام شود. وزارت بهداشت، شورای عالی بیمه و سازمان‌های بیمه‌گر با توجه به اثربخشی خدمات پرستاری در منزل با پوشش بیمه این خدمات موافق هستند.
وی درباره پرداخت‌های دارویی نیز توضیح داد: بخشی از پرداخت‌های دارویی برای بیمارستان‌ها و بخش دیگر برای داروخانه‌ها است. مطالبات فروردین ماه داروخانه‌ها پرداخت شده و همچنین اسناد پرداختی را آماده کرده‌ایم تا به محض دریافت اولین اعتبارات از سازمان برنامه و بودجه، مطالبات اردیبهشت ماه را پرداخت کنیم. میزان معوقات پرداخت داروخانه‌ها حدود ۲ تا ۳ ماه است. با توجه به تفاهم‌نامه‌ای که با یکی از بانک‌ها و سازمان برنامه و بودجه منعقد کرده‌ایم و اگر این تفاهمنامه عملیاتی شود، پرداخت مطالبات داروخانه‌ها به روز می‌شود و معوقه دو تا سه ماهه نیز از میان برداشته می‌شود.
ناصحی درباره پوشش بیمه‌ای برای ارایه خدمات به اتباع افغان نیز گفت: خدمات بهداشتی برای افراد مبتلا به بیماری‌های خاص ارائه می‌شود. همچنین وضعیت پوشش بیمه برخی مهاجران به نحوی است که ۵۰ درصد هزینه‌ها توسط کمیساریای عالی و ۵۰ درصد توسط دولت پوشش داده می‌شود. همچنین گروهی از مهاجران می‌بایست حق بیمه خود را پرداخت کنند که حق بیمه آنها دو برابر افراد ایرانی است. قاعدتا مهاجران غیرمجاز تحت پوشش بیمه نیستند؛ این امکان وجود دارد که مهاجران غیرمجاز برای دریافت خدمات درمانی به مراکز درمانی مراجعه کنند و مددکاری بیمارستان به وضعیت آنها رسیدگی کند.
وی با بیان اینکه تامین منابع بیمه سلامت یک موضوع مهم است، گفت: اگرچه افزایش بودجه را تجربه کردیم اما با توجه به افزایش هزینه‌ها و نرخ تورم جامعه، بودجه دریافتی پاسخگوی هزینه‌ها نیست. بر اساس قانون، منابع مختلفی برای تامین منابع بیمه سلامت در نظر گرفته شده است اما تامین منابع بر مبنای آن انجام نمی‌شود. به طور مثال، آن دسته کارمندان دولت که بیمه پایه آنها بیمه سلامت است می‌بایست ۷ درصد حق بیمه خود را پرداخت کنند که ۲ درصد سهم کارمند و مابقی بر عهده دولت است اما فقط سهم کارمند به سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود.
وی ادامه داد: همچنین ۳۹ همت به دلیل صندوق روستایی و عشایر می‌بایست به سازمان بیمه و سلامت پرداخت شود اما فقط ۱۴ و نیم همت پرداخت می‌شود. همچنین هیچ پولی به دلیل بیمه ۵ دهک اول جامعه دریافت نمی‌کنیم؛ جمعیت آنها حدود ۱۰ تا ۱۲ میلیون نفر برآورد می‌شود. اگر اعتبار مورد نیاز بیمه سلامت تامین نشود نه تنها میزان بدهی سازمان افزایش می‌یابد بلکه این خطر وجود دارد که سبب کاهش کیفیت خدمات نیز شود. مسائل منابع اعتباری سازمان بیمه سلامت در بودجه سال آینده می‌بایست اصلاح شود تا از بروز مشکلات جلوگیری کنیم.
ناصحی با بیان اینکه تاکنون 2 میلیون و 600 هزار نفر در سامانه بیماران خاص و صعب العلاج ثبت و نشان‌دار شده و خدمت می‌گیرند، بیان کرد: 85 درصد هزینه‌های این صندوق مربوط به هزینه‌های دارویی است. اعتبار صندوق بیماران خاص و صعب العلاج 12.4 همت است اما باتوجه به افزایش قیمت دارو نیاز به افزایش بودجه این صندوق داریم.
وی درباره نظام ارجاع توضیح داد: برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دو استان کشور اجرا شده اما این برنامه با توجه به پیگیری‌های رئیس جمهور در حال بازنگری و اجرای مجدد است. بیمه سلامت به عنوان یکی از عوامل اجرا کننده در کنار مجموعه‌های کشور قرار دارد تا بتوانیم طرح را به خوبی اجرا کنیم. اعتبار مورد نیاز این موضوع دیده شده که بخش روستایی در اختیار بیمه سلامت است.
ناصحی با بیان اینکه موضوع کنترل هزینه‌ها از دیگر اقدامات مهم بیمه سلامت است، تصریح کرد: حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد هزینه‌ها جزو هزینه‌های غیرضروری به حساب می‌آیند. موضوع هزینه‌های غیرضروری در تمام کشورهای دنیا وجود دارد اما میزان هزینه‌های غیرضروری در کشورهای دیگر حدود ۳۰ درصد و در کشور ما حدود ۴۰ درصد برآورد شده است. به نظر می‌رسد که اغلب هزینه‌های غیرضروری در بخش‌های بستری که راهنماهای بالینی چندان در آن رعایت نمی‌شود و بخش‌های پاراکلینیک که دارای راهنمای مناسبی نیستند، در نظر داریم که کاهش هزینه‌های غیرضروری از بیماری‌های پرهزینه مانند سرطان را آغاز کنیم. امیدوارم که بتوانیم هزینه‌های غیرضروری را جبران کنیم تا هزینه‌هایی که در این راه به کار گرفته می‌شوند برای موارد دیگر استفاده کنیم. استفاده از هوش مصنوعی برای کاهش هزینه‌ها از اقداماتی است که در نظر گرفتیم و به طور قطع نتایج این موضوع را تا پایان سال اعلام می‌کنیم.
وی گفت: به طور قطع نمی‌توانیم از تمام هزینه‌های غیرضروری جلوگیری کنیم اما هزینه‌ها با استفاده از راهنماهای بالینی قابلیت ساماندهی دارند. با معاونت درمان در حال بررسی ساماندهی هزینه‌ها برمبنای راهنماهای بالینی هستیم./ لینک منبع خبر
نظرات کاربران