جزئیات و تفاوت بیمه سلامت و تامین اجتماعی

مقدمه:

داشتن بیمه برای پرداخت هزینه‌های درمان، آن هم با مبالغ سرسام‌آور امروزی، از ضروریات زندگی اجتماعی است. برای این که بتوانید مناسب‌ترین بیمه را با توجه به شرایط خود برای مشکلات درمانی‌تان انتخاب کنید، باید جزئیات بیشتری از آنها بدانید. ما می‌خواهیم در این مطلب شما را با جزئیات و تفاوت بیمه سلامت و تامین اجتماعی، مهم‌ترین بیمه‌های درمانی کشور آشنا کنیم. با ما همراه باشید.

بیمه تامین اجتماعی چیست؟

بیمه تامین اجتماعی بیمه‌ای است که از طرف سازمان تامین اجتماعی برای کارگران، کارمندان، مشاغل آزاد، زنان خانه‌دار و … در نظر گرفته است. هدف از ارائه این بیمه، پشیبانی مالی و درمانی از بیمه‌شدگان در زمان اشتغال، بیماری، ازدواج، بازنشستگی و حتی کفن و دفن است.

واریز حق بیمه تامین اجتماعی برای کارگران و کارمندان اجباری بوده و سایر افراد می‌توانند به‌صورت اختیاری تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار بگیرند.

بیمه خدمات درمانی (سلامت) چیست؟

بیمه خدمات درمانی یا بیمه سلامت، بیمه‌ای برای پوشش هزینه‌های درمانی و بیمارستانی است. پوشش‌های درمانی این بیمه بر اساس دهک درآمدی افراد در نظر گرفته می‌شود و افراد کم‌توان می‌توانند از پوشش ۱۰۰ درصدی آن برخوردار شوند. این بیمه انواع مختلفی دارد و با بیمه تامین اجتماعی متفاوت است.

تفاوت بیمه تامین اجتماعی و سلامت

ممکن است برخی افراد تصور کنند که بیمه سلامت و تامین اجتماعی یکسان هستند، اما باید بدانید که این دو بیمه برای دو سازمان مختلف هستند و تفاوت‌های زیادی باهم دارند. در جدول زیر با مشاهده ویژگی‌های هر دو بیمه، متوجه تفاوت‌های آنها خواهید شد.

مقایسه خدمات درمانی تامین اجتماعی و بیمه سلامت

هر دو بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت، هزینه‌های درمانی بیمه‌شدگان را پوشش می‌دهند. مهم‌ترین شباهت این دو بیمه این است که بیمه‌شدگان هر دو بیمه نمی‌توانند به‌صورت همزمان هم دارای بیمه خدمات درمانی باشند و هم بیمه تامین اجتماعی. جالب است بدانید که برای هر دو بیمه، امکان صدور نسخه الکترونیک نیز وجود دارد.

درصورت صدور نسخه، بیمه‌شدگان تامین اجتماعی می‌توانند با مراجعه به پلتفرم‌های آنلاین معتبر مانند پیشخوان ۲۴ یا سامانه تامین اجتماعی، اقدام به مشاهده نسخه الکترونیک بیمه تامین اجتماعی کنند. در مقابل دارندگان بیمه خدمات درمانی نیز می‌توانند با مراجعه به سامانه سازمان بیمه سلامت ایرانیان، نسخه الکترونیک بیمه سلامت خود را دریافت کنند.

موارد تحت پوشش هر دو بیمه تامین اجتماعی و سلامت

برای آشنایی با موارد تحت پوشش هر یک از بیمه‌های تامین اجتماعی و بیمه سلامت، آنها را به شما معرفی می‌کنیم:

موارد تحت پوشش بیمه سلامت

• پوشش درمانی بیماری‌های خاص مانند تالاسمی، هموفیلی، دیالیز، پیوند کلیه، انواع سرطان‌ها، ام‌اس، اوتیسم، دیابت، صرع، بیماری‌های روانی مزمن، بیماری‌های متابولیک، ای‌بی، ALS و بیماری‌های نادر و پرهزینه؛
• پوشش بیمه‌ای اتباع خارجی مقیم کشور و کمک در پرداخت هزینه‌های بستری، خدمات پاراکلینیکی (مانند ویزیت پزشک، دارو، آزمایش و رادیولوژی) در بیمارستان‌ها و داروخانه‌های وابسته به وزارت بهداشت؛
• ویزیت پزشک عمومی و متخصص؛
• خدمات بستری در بیمارستان‌های دولتی؛
• خدمات درمان سرپایی، کلینیک‌ها و پاراکلینیک‌های دولتی؛
• داروهای تجویزی؛
• خدمات توانبخشی و فیزیوتراپی؛
• هزینه درمان برخی از بیماری‌های خاص (مانند پیوند کلیه، تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس و دیالیز)؛
• آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های پزشکی؛
• تهیه دارو برای بیماران اوتیسم.

موارد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی

• رفع عیوب انکساری چشم؛
• خدمات آمبولانس؛
• بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج؛
• دندانپزشکی؛
• چشم پزشکی؛
• شنوایی‌سنجی؛
• فیزیوتراپی؛
• بستری عمومی شامل هزینه دی‌کر، پیوند قرنیه، انواع سنگ شکن، جراحی‌های چشم، انواع تصویربرداری و… .
• خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی درمانی سرپایی؛
• خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی.

نکته: بیمه تکمیلی سلامت، هزینه‌های درمان سرطان را پوشش نمی‌دهد اما این هزینه با بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قابل پرداخت است.

حقوق مستمری هنگام بازنشستگی

بیمه بازنشستگی تامین اجتماعی برای بیمه‌شدگان خود مزایای زیادی در نظر گرفته است که از جمله آنها می‌توان به پرداخت حقوق مسمتری و بازنشستگی از طرف این سازمان اشاره کرد. این حقوق تنها برای برای بیمه‌شدگان تامین اجتماعی واریز می‌شود و کسانی که بیمه سلامت دارند، از چنین مزیتی برخوردار نیستند.

تفاوت هزینه‌های بیمه سلامت و تامین اجتماعی

هزینه بیمه تامین اجتماعی برای بیمه‌شدگان بیشتر از هزینه‌های خدمات درمانی است. بیمه‌شدگان تامین اجتماعی باید ۳۰ درصد از حقوق خود را برای دریافت خدمات درمانی به سازمان بیمه پرداخت کنند، درصورتی که بیمه خدمات درمانی سلامت با توجه به شرایط مالی بیمه‌شده، تعیین شده و می‌تواند کاملا رایگان باشد.

میزان پوشش هزینه‌ها در هر دو بیمه به شرایط شرکت بیمه طرف قرارداد بستگی دارد، اما معمولا بیمه تکمیلی تامین اجتماعی گران‌تر از بیمه سلامت است. لازم به ذکر است که پرداخت هزینه‌های بیمه سلامت، به‌صورت دوره‌ای یا سالانه انجام می‌شود، در حالی‌که هزینه بیمه تامین اجتماعی به صورت ماهانه و کسر از حقوق پرداخت می‌شود.

مراکز درمانی طرف قرارداد تامین اجتماعی و بیمه سلامت

مراکز طرف قرارداد بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت، شامل بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها، کلینیک‌ها، آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری پزشکی می‌شود. در جدول زیر می‌توانید لیست مهم‌ترین مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت در تهران را مشاهده کنید:

نکته: مراکزی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند، ارائه‌دهنده خدمات درمان زیر هستند:

• درمان نازایی و هزینه‌های زایمان به روش سزارین؛
• درمان بیماری‌های روان‌پزشکی و اختلالات روانی؛
• خدمات و داروهایی که تاییدیه وزارت بهداشت را ندارند؛
• عمل سپتوپلاستی (اصلاح انحراف تیغه بینی).

نتیجه‌گیری: کدام بیمه مناسب شماست؟

بیمه تامین اجتماعی برای کسانی مناسب‌تر است که شاغل هستند و می‌خواهند با پرداخت هزینه از مزایای خدمات درمانی آن به مدت طولانی استفاده کنند همچنین از خدمات مستمری بازنشستگی نیز بهره‌مند باشند. با این حال اگر بدون درآمد یا کم درآمد هستید و می‌خواهید در شرایط ضروری هزینه‌های بیمارستانی و درمانی شما به‌خوبی پوشش داده شود، بهتر است به سراغ بیمه سلامت یا خدمات درمانی بروید.

سوالات متداول

آیا بیمه سلامت رایگان است؟

بله؛ طبق اعلام سازمان بهداشت، بیمه سلامت برای ۵ دهک ابتدایی کاملا رایگان است و دهک‌های بالاتر می‌توانند با پرداخت حق بیمه ناچیز و با تخفیف، از خدمات آن بهره‌مند شوند.

استعلام سوابق بیمه تامین اجتماعی چگونه است؟

برای استعلام سوابق بیمه تامین اجتماعی می‌توانید از روش‌های زیر استفاده کنید:

• سامانه یا اپلیکیشن پیشخوان ۲۴؛
• سامانه تامین اجتماعی؛
• اپلیکیشن تامین من؛
• کد دستوری #۱۴۲۰*۴*.

چگونه نسخه الکترونیک بیمه سلامت را مشاهده کنیم؟

برای مشاهده نسخه الکترونیک بیمه سلامت می‌توانید به سامانه بیمه سلامت ایرانیان مراجعه کنید.

برای خدمات دندانپزشکی کدام بیمه مناسب‌تر است؟

برای خدمات دندان‌پزشکی بیمه سلامت مناسب‌تر از بیمه تامین اجتماعی است، چون بخش زیادی از هزینه‌های آن را پوشش می‌دهد.